PIE ( Problem, Intervensi, Evaluasi )Dokumentasi Keperawatan

PIE ( Problem, Intervensi, Evaluasi )Dokumentasi Keperawatan

1.      Pengertian PIE (Problem Intervention Evaluation)

PIE (Problem Intervention Evaluation) adalah suatu singkatan dari identifikasi masalah, intervensi dan evaluasi. System pendokumentasian PIE adalah suatu pendekatan orientasi proses pada dokumentasi dengan penekanan pada proses keperawatan dan diagnosis keperawatan.

2.      Penggunaan PIE (Problem Intervention Evaluation)

Format PIE tepat digunakan untuk system pemberian asuhan keperawatan primer. Pada keadaan klien yang akut, perawat dapat melaksanakan dan mendokumentasikan pengkajian ketika pertama kali klien masuk dan pengkajian system tubuh yang di beri tanda PIE setiap hari. Setelah itu perawat associate (PA) akan melaksanakan intervensi sesuai yang telah direncanakan, karena PIE didasarkan pada proses keperawatan, maka akan membantu memfasilitasi perbedaan antara pembelajaran di kelas dan di keadaan nyata pada tatanan praktik pendokumentasian yang sesungguhnya.

Dokumentasi PIE tidak memasukkan pengkajian di dalamnya, tetapi kegiatan ini di tulis terpisah (flow sheet). Ini mencegah terjadinya duplikasi informasi atau tindakan. Masalah klien pada catatan PIE dapat di beri nomor sesuai dengan masalah klien. Masalah yang telah teratasi dihilangkan dari dokumentasi harian dan masalah yang berkelanjutan di dokumentasikan setiap hari.

P : masalah yang dihadapi klien dan ditulis dalam bentuk diagnose keperawatan (tidak efektif bersihan jalan nafas b/d penumpukan secret).

I :   intervensi yang harus dilaksanakan untuk mengatasi masalah.

-          Berikan posisi semi fowler.

-          Lakukan postural drainase dan fisioterapi dada.

-          Lakukan isap slym.

E : evaluasi terhadap tindakan yang diberikan (klien dapat bernafas dengan norma, RR=18x/m, auskultasi terdengar ronchi). Tanda tangan . nama perawat.

Catatan sumber, catatan ini khas untuk setiap profesi atau disiplin. Catatan ini mempunyai bagian atau kolom yang terpisah untuk memasaukkan data, informasi yang dicatat berdasarkan nama klien.

Karakteristik PIE

1.      Proses dokumentasi PIE dimulai dari saat pengkajian ketika pertama kali klien masuk diikuti pelaksanaan pengkajian system tubuh setiap pergantian dinas (setiap 8 jam)

2.      Data masalah yang hanya dipergunakan untuk asuhan keperawatan klien pada jangka waktu yang lama dengan masalah yang kronis.

3.      Intervensi yang dilaksanakan dan rutin didokumentasikan dalam flow sheet.

4.      Catatan perkembangan digunakan untuk pencatatan nomor intervensi keperawatan yang spesifik berhubungan dengan masalah yang spesifik.

5.      Imtervensi langsung terhadap penyelesaian masalah yang ditandai dengan huruf I (intervensi) dan nomor masalah klien yang relevan didokumentasikan.

6.      Keadaan klien sebagai pengaruh dari intervensi diidentifikasi dengan huruf E (evaluasi) dan nomor masalah.

7.      Setiap masalah yang diidentifikasi harus dievaluasi minimal setiap 8 jam (setiap pergantian dinas)

Keuntungan

  Memungkinkan penggunaan proses keperawatan

  Rencana intervansi dan catatan perkembangan dapat dihubungkan.

  Memungkinkan pemberian asuhan keperawatan secara kontinyu karena secara jelas mengidentifikasi masalah klien dan intervensi keperawatan.

  Perkembangan klien mulai dari klien masuk sampai pulang dapat dengan mudah digambarkan.

  Dapat diadaptasi sebagai pendokumentasian yang otomatis.

Kerugian

  Tidak dapat digunakan sebagai pendokumentasian semua disiplin ilmu.

  Pembatasan rencana intervensi tidak aplikatif untuk beberapa situasi perawatan.

        

Contoh format PIE

Tanggal	jam	Pendokumentasian
10-10-2010	10.10	P#1 Resiko perlukaan b/d riwayat serimg jatuh selama di rumah
		IP#1 sarankan klien untuk meminta bantuan jika ingin keluar dari ruangan
		P#2 kurangnya pengetahuan berhubungan dengan tindakan arteriogram

MODEL DOKUMENTASI PIE

(PROBLEM-INTERVENTION-EVALUATION)

NAMA/ UMUR:                                                                                            NO REG:

RUANGAN:                                                                                                  NO. KAMAR:

NO	TGL/JAM	PROBLEM	INTERVENSI	EVALUASI			TTD
				P	S	M
1	10-10-10/10.10	Ketidak efektifan pola nafas b/d kurangnya pengembangan paru, adanya cairan dalam rongga pleura	.tujuan: pola nafas efektis setelah dilakukan perawatan selama 24 jam Criteria hasil: (NOC) -          Irama dan keddalaman pernafasan normal -          Sesak hilang -          Analisis gas darah normal -          Tidak menggunakan otot bantu nafas Rencana tindakan (NIC) 1.      Posisi tidur fowler atau semi fowler 2.      Oksigen sesuai advis dokter 3.      Kolaborasi (kp) -          Aspirasi pleura -          Analgesic 4.      Observasi ttv 5.      Analisa gas darah	S O A P	S O A P	S O AP

BAB I

PENDAHULUAN

A.    Latarbelakang

Proses keperawatan adalah metode pengorganisasian yang sistematis dalam melakukan asuhan keperawatan pada individu, kelompok dan masyarakat yang berfokus pada identifikasi dan pemecahan masalah dari respon pasien terhadap penyakitnya. Proses keperawatan digunakan untuk membantu perawat melakukan praktik keperawatan secara sistematis dalam memecahkan masalah keperawatan. Dengan menggunakan metode ini perawat dapat mendemonstrasikan tanggung gugat dan tanggung jawab pada klien sehingga kualitas praktik keperawatan dapat meningkat.

Proses keperawatan memberikan kerangka yang dibutuhkan dalam asuhan keperawatan kepada klien, keluarga serta komunitas dan merupakan metode yang efisien dalam membuat keputusan klinik serta pemecahan masalah baik actual maupun potensial dalam mempertahankan kesehatan.

Manfaat proses keperawatan antara lain :

1.    perawat dapat merencanakan asuhan keperawatan dan membantu mengembangkannya melalui hubungan professional.

2.    memberikan kepuasan bagi pasien dan perawat.

3.    memberikan kerangka kerja bagi perawat dalam melaksanakan asuhan keperawatan.

4.    membantu perawat mawas diri dalam keahlian dan kemampuan merawat pasien.

Dalam proses keperawatan ada lima tahap, dimana tahap-tahap tersebut tidak dapat dipisahkan dan saling berhubungan. Tahap-tahap dalam proses keperawatan tersebut adalah sebagai berikut:

a.    Pengkajian

b.    Diagnosa keperawatan

c.    Perencanaan

d.    Pelaksanaan

e.    Evaluasi

Untuk menghindari kesalahan terhadap tindakan yang dilakukan oleh perawat kepada pasien maka dibutuhkan pendokumentasian terhadap proses keperawatan tersebut yang juga berfungsi sebagai mekanisme pertanggung gugatan bagi perawat terhadap semua tindakan yang telah ia lakukan.

Dokumentasi keperawatan itu sendiri merupakan bukti pencatatan dan pelaporan yang dimiliki perawat dalam melakukan catatan perawatan yang berguna untuk kepentingan klien, perawat, dan tim kesehatan dalam memberikan pelayanan kesehatan.

Pada bab berikutnya akan dibahas tentang pendokumentasien proses keperawatan tersebut.

BAB II

PEMBAHASAN

A.    Dokumentasi pengkajian

Pengkajian adalah tahap awal dari proses keperawatan yang merupakan suatu proses yang sistematis dalam pengumpulan data dari berbagai sumber data yang mengevaluasi dan mengidentifikasi status kesehatan klien. Tahap pengkajian merupakan dasar utama dalam memberikan asuhan keperawatan sesuai dengan kebutuhan individu. Oleh karena itu pengkajian yang akurat, lengkap sesuai dengan kenyataan, kebenaran data sangat penting dalam merumuskan suatu diagnosa keperawatan dan memberikan  pelayanan keperawatan sesuai dengan respon individu, bagaimana yang telah di tentukan dalam standar praktek keperawatan dari ANA ( American Nursing Association).

Standar dokumentasi pengkajian bersifat sistematis, komprehensif, akurat, terus menerus, dan berlanjut, sehingga di dapatkan berbagai masalah pasien yang lengkap dari hasil pengkajian.

1.            Tujuan dokumentasi pengkajian adalah :

a.    Untuk mengidentifikasi berbagai kebutuhan dan respon pasien terhadap masalah yang dapat mempengaruhi perawatan

b.    Untuk konsolidasi dan organisasi informasi yang didapat dari berbagai sumber tentang masalah kesehatan pasien sehingga dapat dianalisis dan diidentifikasi.

c.    Untuk dapat dijadikan sebagai ukuran dalam mencapai/mendapatkan informasi. Dengan kata lain, dapat dijadikan sebagai rujukan untuk ukuran dan perubahan kondisi pasien.

d.    Untuk mengidentifikasi berbagai macam karakteristik serta kondisi pasien dan respon yang akan mempengaruhi perencanaan perawatan.

e.    Untuk menyediakan data yang cukup pada kebenaran hasil observasii terhadap respon pasien

f.      Untuk menyediakan dasar pemikiran pada rencana keperawatan.

2.            Jenis dokumentasi pengkajian

a.    Pengkajian awal (Initial assesment) : dilakukan ketika pasien masuk ke rumah sakit.

b.    Pengkajian kontinu (Ongoing assesment ) : merupakan perkembangan dasar. Informasi yang di peroleh dari pasien selama pengkajian awal dan informasi tambahan.

c.    Pengkajian ulang (Reassesment) : data pengkajian ulang merupakan pengkajian yang didapat dari informasi selama evaluasi.

3.            Bentuk format dokumentasi pengkajian

Pada tahap pengkajian ini format yang digunakan hádala sebagai berikut:

a.    Tanya jawab

Tanya jawab merupakan salah satu bentuk format dokumentasi yang dapat dicapai melalui berbagai cara.

b.    Daftar periksa

Bentuk daftar periksa dapat berupa daftar yang telah disediakan atau dibuat sedemikian rupa dengan tujuan mengumpulkan data yang digunakan untuk kerangka organisasi.

c.    Format kuesioner

Format ini paling banyak digunakan dilingkungan rawat jalan untuk mendapatkan informasi tentang riwayat kesehatan.

4.            Metode dokumentasi pengkajian

Fokus dokumentasi pengkajian pada data klinik adalah perawat dapat mengimplementasikan dan mengorganisasikan data. Bentuk dokumentasi dapat berupa data dasar, lembar alur (flow sheet), dan catatan perkembangan, yang semuanya termasuk tipe pengkajian informasi. Untuk mencapai catatan pengkajian yang sesuai secara aktual maka perlu pertimbangan pedoman dalam pembuatan catatan pengkajian antara lain :

a.    Gunakan format yang terorganisasi untuk mencatat pengkajian, seperti riwayat kesehatan awal pada saat masuk RS, pengkajian pola persepsi kesehatan, riwayat medis, dan lain-lain

b.    Gunakan format yang telah ada

c.    Format yang telah mencakup pengkajian perkembangan, pemeriksaan dari kepala keseluruh tubuh dapat memperluas informasi

d.    Catat informasi tanpa bias dan nilai- nilai opini pribadi

e.    Masukkan pernyataan yang mendukung  pasien.

f.      Jabarkan observasi dan hasil yang jelas

g.    Ikuti kebijakan dan prosedur yang telah ada untuk pencatatan pengkajian

B.    Dokumentasi diagnosa keperawatan

Diagnosa keperawatan adalah keputusan klinik tentang respon individu, keluarga dan masyarakat tentang masalah kesehatan aktual dan potensial, sebagai dasar seleksi intervensi keperawatan untuk mencapai tujuan keperawatan sesuai dengan kewenangan perawat. Semua diagnosa keperawatan didukung oleh data, dimana menurut NANDA diartikan sebagai “defenisi karakter”.  Yang dimana defenisi ini disebut “ tanda dan gejala”, tanda adalah sesuatu yang dapat di observasi dan gejala adalah sesuatu yang dirasakan oleh klinik.

1.    Tujuan Diagnosa Keperawatan

Tujuan diagnosa keperawaran untuk mengidentifikasi :

a.    Masalah dimana adanya respon klien terhadap status kesehatan atau penyakit

b.    Faktor- faktor yang menunjang atau menyebabkan suatu masalah (etiologis)

c.    Kumpulan klien untuk mencegah atau menyelesaikan masalah.

2.    Kategori diagnosa keperawatan

Untuk memudahkan dalam pendokumentasian proses keperawatan, harus diketahui beberapa tipe diagnosa keperawatan. Tipe diagnosa keperawatan meliputi tipe aktual, resiko, kemungkinan, sehat dan sejahtera, dan sindrom.

a.    Diagnosa keperawatan aktual

Diagnosa keperawatan aktual memiliki empat komponen diantaranya :

ü  Label yang merupakan deskripsi tentang defenisi diagnosa dan batasan karakteristik

ü  Defenisi merupakan penekanan pada kejelasan, arti yang tepat untuk diagnosa

ü  Batas karakteristik menentukan karakteristik yang mengacu pada petunjuk klinis, tanda subjektif, dan objektif.

ü  Faktor yang berhubungan merupakan etiologi atau faktor penunjang. Faktor ini dapat mempengaruhi perubahan status kesehatan. Faktor yang berhubungan terdiri dari empat komponen yaitu :

§  Patofisiologi ( biologis atau psikologis)

§  Tindakan yang berhubungan

§  Situasional (lingkungan, personal)

§  Maturasional.

b.    Diagnosa keperawatan resiko dan resiko tinggi

Menurut NANDA, diagnosa keperawatan resiko adalah keputusan klinis tentang individu, keluarga, atau komunitas yang sangat rentan untuk mengalami masalah dibandingkan individu atau kelompok lain pada situasi yang sama atau hampir sama.

Diagnosa keperawatan ini mengganti istilah diagnosa keperawatan potensial dengan menggunakan ”resiko terhadap atau resiko tinggi terhadap”. Validasi untuk menunjang diagnosa resiko tinggi adalah faktor resiko yang memperlihatkan keadaan dimana kerentanan meningkat terhadap klien atau kelompok dan tidak menggunakan batas karakteristik.

c.    Diagnosa keperawatan kemungkinan

Menurut NANDA, diagnosa keperawatan memungkinkan adalah pernyataan tentang masalah yang diduga masih memerlukan data tambahan dengan harapan masih diperlukan untuk memastikan adanya tanda dan gejala utama adanya faktor resiko.

d.    Diagnosa keperawatan sejahtera

Menurut NANDA, diagnosa keperawatan sejahtera adalah ketentuan klinis mengenai individu, kelompok dan masyarakat dalam transisi dari tingkat kesehatan khusus ketingkat kesehatan yang lebih tinggi. Cara pembuatan diagnosa ini menggabungkan pernyataan fungsi positif dalam masing- masing pola kesehatan fungsional sebagai alat pengkajian yang disahkan.

e.    Diagnosa keperawatan sindrom

Menurut NANDA, diagnosa keperawatan sindrom adalah diagnosa keperawatan yang terdiri dari sekelompok diagnosa keperawatan aktual atau resiko tinggi yang diduga akan muncul karena suatu kejadian atau situasi tertentu.

3.    Metode dokumentasi diagnosa keperawatan

Dalam melakukan pencatatan diagnosa keperawatan digunakan pedoman dokmentasi yaitu :

a.    Gunakan format PES untuk semua masalah aktual dan PE untuk masalah resiko.

b.    Catat diagnosa keperawatan resiko dan resiko tinggi kedalam masalah atau format diagnosa keperawatan.

c.    Gunakan istilah diagnosa keperawatan yang dibuat dari daftas NANDA, atau lain.

d.    Mulai pernyataan diagnosa keperawatan yang mengidentifikasi informasi tentang data untuk diagnosa keperawatan.

e.    Masukkan pernyataan diagnosa keperawatan ketika menemukan masalah perawatan.

f.      Gunakan diagnosa keperawatan sebagai pedoman untuk pengkajian, perencanaan, intervensi, dan evaluasi.

C.   Dokumentasi perencanaan

Perencanaan adalah bagian dari fase pengorganisasian dalam proses keperawatan yang meliputi tujuan perawatan, menetapkan pemecahan masalah, dan menentukan tujuan perencanaan untuk mengatasi masalah pasien. Rencana keperawatan memuat tujuan sebagai berikut:

1.    Konsolidasi dan organisasi informasi pasien sebagai sumber dokumentasi.

2.    Sebagai alat dokumentasi antara perawat dan klien

3.    Sebagai alat komunikasi antara anggota tim kesehatan

4.    Langkah dari proses keperawatan ( pengkajia, perencanaan, pelaksanaan, dan evaluasi) yang merupakan rangkaian yang tidak dapat dipisahkan.

Proritas kebutuhan dasar manusia menurut Maslow :

a.    Kebutuhan fisiologi

b.    Kebutuhan keamanan dan keselamatan

c.    Kebutuhan mencintai dan dicintai

d.    Kebutuhan harga diri

e.    Kebutuhan aktualisasi diri

Tujuan adalah hasil yang ingin dicapai untuk mengatasi diagnosa keperawatan. Secara umum, dokumentasi tujuan ditulis dengan singkat, jelas, dapat dimengerti, spesifik, dapat diukur dan disusun berdasarkan diagnosa keperawatan.

Kriteria hasil merupakan standar evaluasi yang merupakan gambaran tentang faktor-faktor yang dapat memberi petunjuk bahwa tujuan telah tercapai.

Kriteria hasil mempunyai ciri- ciri sebagai berikut:

a.    Setiap kriteria hasil berhubungan denga tujuan yang telah di tetapkan

b.    Hasil yang ditetapkan dalam kriteria hasil, memungkinkan untuk dicapai

c.    Setiap kritetia hasil adalah pernyataan satu hal yang spesifik

d.    Kriteria harus sekongkrit mungkin untuk memudahkan pengukuran

e.    Kriteria cukup besar atau dapat diukur. Hasilnya dapat dilihat dan didengar

f.      Kriteria menggunakan kata- kata positif bukan menggunakan kata negatif.

D.   Dokumentasi intervensi

Dokumentasi intervensi merupakan catatan tentang tindakan yang diberikan oleh perawat. Dokumentasi intervensi mencatat pelaksanaan rencana perawatan, pemenuhan kriteria hasil dari tindakan dari tindakan perawatan mandiri, dan tindakan kolaboratif.

1.    Tipe intervensi keperawatan

Menurut bleich dan fischbach, tipe intervensi dibagi menjadi dua komponen yaitu:

a.    Intervensi  perawatan teraupetik

Intervensi ini memberikan pengobatan secara langsung pada masalah yang dialami pasien, mencegah komplikasi, dan mempertahankan status kesehatan.

b.    Intervensi keperawatan surveilens

Intervensi ini menyatakan tentang survei data dengan melihat kembali data umum dan membuktikan kebenaran data.

2.    Metode pencatatan intervensi keperawatan

Beberapa pedoman yang dipakai dalam pencatatan intervensi keperawatan:

a.    Gunakan deskripsi tindakan untuk menentukan apa yang telah dikerjakan

b.    Identifikasi bahan dan alat yang digunakan dalam bentuk yang tepat

c.    Berikan keamanan, kenyamanan, dan perhatikan faktor lingkungan pasien dalam memberikan intervensi keperawatan

d.    Catat waktu dan orang yang bertanggung jawab dalam memberikan intervensi

e.    Catat prosedur yang tepat

f.      Catat semua informasi tentang pasien

E.    Dokumentasi evaluasi

Evaluasi adalah tahap akhir dari proses keperawatan. Pernyataan evaluasi terdiri dari dua komponen yaitu data  yang tercatat yang menyatakan status kesehatan sekarang dan pernyataan konklusi yang menyatakan efek dari tindakan yang diberikan pada pasien.

1.    Tipe Dokumentasi Evaluasi

Terdapat  dua tipe dokumentasi evaluasi yaitu evaluasi formatif yang menyatakan evaluasi yang dilakukan pada saat memberikan intervensi dengan respon segera dan evaluasi sumatif yang merupakan rekapitulasi dari hasil observasi dan analisis status pasien pada waktu tertentu.

2.    Metode catatan evaluasi

Untuk mencapai penulisan yang benar dalam evaluasi, digunakan pedoman sebagai berikut :